Inquadramento e gestione delle funzioni respiratorie in pazienti con DMD: opzioni attuali ed emergenti

La distrofia muscolare di Duchenne (DMD) è una malattia muscolare legata al cromosoma X e determinante progressiva ipostenia ed ipotrofia di tutta la muscolatura striata, inclusa quella respiratoria; la progressiva degenerazione muscolare legata all’assenza della proteina distrofina conduce a perdita del cammino entro la prima decade di vita, e a successivo coinvolgimento cardiaco ed insufficienza respiratoria; il deficit respiratorio progressivo è la principale causa di morte. Non sono attualmente disponibili cure risolutive per la DMD. Negli ultimi decenni la sopravvivenza di questi pazienti è migliorata, grazie ad approcci terapeutici più completi che possono modificare la storia naturale di malattia. Questi comprendono interventi mirati a manifestazioni e complicanze della malattia, in particolare respiratorie. Includono: 1) terapie farmacologiche, come corticosteroidi ed idebenone, che rallentano significativamente il peggioramento dei parametri spirometrici; 2) interventi riabilitativi, come l’esercizio di tecniche di reclutamento di volume alveolare, che aiutano a prevenire le atelettasie e rallentano il declino della funzionalità polmonare; 3) prevenzione della scoliosi, vale a dire ancora la terapia steroidea, utilizzata per ridurre infiammazione/degenerazione muscolare e prolungare la deambulazione, allo scopo di ritardare il suo esordio, ulteriore fattore contribuente al quadro respiratorio restrittivo; 4) dispositivi di assistenza meccanica alla tosse, che migliorano la pervietà delle vie aeree riducendo il rischio di infezioni polmonari; 5) ventilazione meccanica non-invasiva, essenziale al trattamento dell'ipoventilazione notturna, dei disturbi ventilatori nel sonno e fondamentalmente dell'insufficienza respiratoria.

Senza alcun intervento, il decesso sopraggiunge entro la seconda decade; comunque, grazie a questo approccio terapeutico multidisciplinare, l'aspettativa di vita di un ragazzo affetto da DMD attualmente può prolungarsi sino alla quarta decade.

In relazione all'invasività ed alla collaborazione richiesta al paziente, i test utilizzati per lo studio della funzione respiratoria si dividono in non-invasivi ed invasivi, ciascuno di essi in volitivi e non-volitivi. Questi test possono essere specifici o generali a seconda di quanto possono permettere di distinguere il contributo dei diversi muscoli respiratori: diaframma, muscoli intercostali, addominali e respiratori accessori. Le prove possono valutare più parametri: il livello di attivazione muscolare, misurando l'attività elettrica muscolare (elettromiografia-EMG); la forza muscolare sviluppata, misurando la pressione sviluppata; l'azione contrattile, misurando il flusso e/o il volume di aria; la morfologia dei muscoli, tramite diverse tecniche di imaging.

Tra i non-invasivi non-volitivi, annoveriamo: l’EMG di superficie, che tuttavia presenta un rapporto segnale/rumore molto basso; lo pneumotacografo, che può registrare l’attività respiratoria a riposo, ma necessita di una maschera in quanto il boccaglio comunemente usato potrebbe dare luogo a delle perdite, in particolare negli stadi avanzati di malattia, a causa dell’ipostenia della muscolatura orbicolare della bocca e della macroglossia; le misure della motilità toraco-addominale (variazioni dei diametri anteroposteriori tramite magnetometri, pletismografi registranti variazioni dell’area di sezione trasversa di gabbia toracica ed addome, pletismografi opto-elettronici in grado di ricostruire in 3 dimensioni i volumi toracici tramite markers posizionati sulla superficie toraco-addominale del paziente); la Risonanza Magnetica (RM), che può ricostruire l’immagine del diaframma con un’eccellente risoluzione, ma è gravata da costi elevati e richiede al paziente di mantenere la postura supina per lungo tempo, cosa non sempre possibile; l’ecografia, sempre più utilizzata, adatta a studiare posizione e spessore del diaframma.

I test non-invasivi volitivi, come la spirometria, necessitano per definizione di collaborazione da parte del paziente, perciò sono di difficile attuazione da parte dei bambini, considerati idonei dai 7 anni circa.

I test invasivi, come il sistema pallone-catetere (esofageo o gastrico), in grado di misurare la pressione esercitata da singoli muscoli respiratori, sia a riposo che durante manovre come l’annusare o la tosse, hanno lo svantaggio di essere molto fastidiosi; inoltre, il catetere non è utilizzabile in pazienti in stadio avanzato di malattia, in quanto disfagici, ed il palloncino potrebbe stimolare il nervo vago, causando bradicardia. Anche la tomografia computerizzata (TC) è in grado di ricostruire immagini in 3D ad alta risoluzione del diaframma, ma è gravato dall’esposizione a radiazioni.

Le valutazioni respiratorie non-invasive non-volitive, pertanto, dovrebbero essere uno strumento abituale atto a monitorare clinicamente i pazienti, sin dalle fasi precoci di malattia.

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