E’ noto dalla letteratura che i bambini con ritardo di sviluppo o con paralisi cerebrale presentano uno prevalenza di strabismo superiore al 50% e di ametropie superiore all’80%. E’ noto inoltre che lo strabismo in bambini normali dal punto di vista neurologico influisce negativamente sullo sviluppo delle abilità motorie e che la sua  correzione chirurgica, anche tardiva, determina un miglioramento di queste abilità. I soggetti strabici mostrano in particolare peggiori performance
nelle abilità motorie fini, rappresentate da maggior tempo per l’esecuzione dei test e da peggior destrezza manuale.
Il Polo di Conegliano-Pieve di Soligo dell'IRCCS Medea è centro di riferimento per la Sindrome di Angelman, malattia genetica rara (prevalenza di 1:15.000, 1/20.000) caratterizzata da un severo ritardo globale di sviluppo con assenza di linguaggio, epilessia, disordini del movimento e dell’equilibrio quali instabilità, andatura barcollante, goffaggine, movimenti a scatto ed un tipico aspetto comportamentale ed emotivo di ipereccitabilità e di umore apparentemente “felice”. La diagnosi viene confermata da indagini genetiche in grado di identificare una mancata espressione del gene UBE3A determinata da almeno cinque noti diversi meccanismi genetici.
Nonostante la grande frequenza di alterazioni oftalmiche presenti nella Sindrome, già evidenziata nel 2011 dallo stesso gruppo di ricerca con pubblicazione su JAAPOS, risultata molto superiore a quanto si pensava fino a quel momento, ancora oggi poco si interviene su questi aspetti, considerandoli secondari nell’ambito della riabilitazione globale di questi bambini. Ciò può dipendere in parte dalle difficoltà da parte dell'oculista e dell'ortottista di raccogliere dati affidabili da questi particolari pazienti, per cui è indispensabile una preparazione specifica.
Le più frequenti caratteristiche oftalmiche della Sindrome includono le ametropie, l’astigmatismo in particolare si presenta nel 97% dei casi, e lo strabismo nel 75% dei casi, solitamente exotropia.
Meno frequenti sono nistagmo, ipopigmentazione iridea e coroideale, atrofia del nervo ottico, atrofia retinocoroideale, ptosi e cheratocono. Data la frequenza di strabismo e difetti refrattivi già nel 2011 era stato proposto un approccio precoce a queste alterazioni visive come parte del programma riabilitativo globale della Sindrome di Angelman.
Con questo nuovo studio si è voluto non solo riportare i risultati della chirurgia dello strabismo nella Sindrome di Angelman dal punto di vista oculomotorio, ma soprattutto per la prima volta valutare se l'allineamento degli assi visivi possa determinare miglioramenti delle abilità grosso motorie e delle abilità motorie fini.
Dal punto di vista chirurgico la letteratura insegna che nei soggetti con ritardo di sviluppo, dove lo strabismo di gran lunga più frequente è l'esotropia, la chirurgia è meno prevedibile, portando spesso ad esotropie o exotropie residue o consecutive. E’ perciò spesso necessaria la ripetizione della chirurgia.
Di conseguenza appare opportuno utilizzare una chirurgia di entità ridotta, che corregga circa il 70% dell’angolo iniziale nei casi di esotropia. Nelle exotropie non sono presenti indicazioni in letteratura.
In questo studio abbiamo deciso di utilizzare nei pazienti con Sindrome di Angelman una riduzione del 20%, rispetto ai nomogrammi utilizzati nei pazienti con normale sviluppo, nelle esotropie e del 20-30% nelle più frequenti exotropie.
Lo studio è stato condotto su 17 soggetti di età compresa tra 3-15 anni, 10 femmine e 7 maschi, affetti da Sindrome di Angelman e seguiti dal punto di vista neuroriabilitativo presso l’IRCCS Eugenio Medea di Conegliano-Pieve di Soligo e sottoposti a correzione chirurgica dello strabismo presso l’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste. 14 pazienti presentavano exotropia e 3 esotropia. I pazienti della classe genetica della delezione presentavano gli angoli di strabismo maggiori, dato
nuovo per la letteratura.
I pazienti sono stati sottoposti a visita oculistica ed ortottica con quantificazione dell’angolo di strabismo prima e dopo (3, 6 e 12 mesi) l’intervento. Prima della chirurgia a tutti i pazienti con difetti refrattivi significativi sono stati prescritti gli occhiali pur sapendo che spesso essi non vengono utilizzati in modo permanente. L'astigmatismo ipermetropico composto è risultato il difetto refrattivo più frequente.
Le valutazioni post operatorie a 3, 6 e 12 mesi sono risultate sovrapponibili in tutti i pazienti, a parte un caso di exotropia con angolo residuo di -12 DP a 3 mesi, diventato -25 DP a 6 mesi. 10 pazienti (59%) hanno raggiunto la ortotropia (angolo di strabismo <8 DP), e tra questi tutte le 3 esotropie, 5 presentavano una exotropia residua di 12-20 DP e 2 di 20-25 DP.
Per la valutazione delle abilità grosso motorie e le abilità motorie fini abbiamo utilizzato due scale, The Gross Motor Function Measure (GMFM), normalmente utilizzata per la valutazione delle funzioni grosso motorie di soggetti con paralisi cerebrale di età compresa tra i 5 mesi e i 16 anni, e The Bayley Scales of Infants and Toddler Development III Edition (BSID-III), utilizzata per seguire lo sviluppo motorio, cognitivo e linguistico dei bambini fino ai 42 mesi di vita, di cui abbiamo considerato la sola parte motoria. Si tratta di validi strumenti utilizzati quotidianamente per la valutazione di pazienti di qualsiasi età che presentano una alterazione globale di sviluppo.
Le abilità grosso motorie e di motilità fine sono state valutate prima e 3 mesi dopo l’intervento chirurgico di strabismo: i punteggi medi sono risultati rispettivamente LyR (lying and rolling) 99 e 94, Si (sitting) 90 e 85, CK (crawling and kneeling) 71 e 79, St (standing) 68 e 72, WRJ (walking, running and jumping) 35,5 e 50, G-TS (total gross motor) 71,5 e 69, B-TS ( total bayley scale) 27 e 30.
Ciò significa che all’esame pre operatorio i nostri pazienti hanno manifestato un significativo ritardo in tutti gli items sia della GMFM che della BSID III con punteggi medi iniziali per G-TS e B-TS rispettivamente di 71,5 e 27. In particolare i pazienti della nostra coorte presentavano un moderato impairment motorio nello strisciamento e nel raggiungimento della posizione in ginocchio e della posizione eretta, mentre presentavano un severo ritardo nel cammino e nelle abilità motorie fini.
All’esame pre operatorio i pazienti appartenenti alla classe genetica della delezione hanno manifestato le peggiori abilità motorie rispetto ai pazienti delle altre classi genetiche soprattutto nel punteggio totale relativo alla scala Bayley.
Tra i difetti refrattivi, l’astigmatismo e l’anisometropia influiscono negativamente in modo statisticamente significativo sullo sviluppo delle abilità grosso motorie. Per quanto riguarda lo strabismo, i pazienti che presentavano l’angolo di deviazione più ampio presentavano anche il peggior punteggio in alcune delle abilità grosso motorie.
Dopo l’intervento l’astigmatismo influisce invece negativamente anche sulle abilità motorie fini, mentre i soggetti anisometropi presentano ancora le peggiori performance grosso motorie.
Per quanto riguarda lo strabismo, più grande è l’angolo di deviazione residuo peggiori sono le abilità motorie, in modo statisticamente significativo per quanto riguarda la capacità di strisciamento e inginocchiamento (CK). I pazienti che hanno raggiunto la ortotropia non hanno però dimostrato abilità motorie globalmente superiori a quelli con angolo di strabismo residuo >8 DP.
Le abilità motorie di cammino, corsa e salto (WRJ) e il punteggio totale della scala Bayley (B-TS) si sono dimostrate statisticamente differenti tra il pre e post operatorio.
Per quanto riguarda il dosaggio della chirurgia, non abbiamo avuto risposte esagerate. I casi di exotropia residua post operatoria riguardavano pazienti con exotropia costante a grande angolo >30 DP. Possiamo quindi consigliare l'applicazione delle tabelle chirurgiche standard anche nei pazienti affetti da Sindrome di Angelman che presentano exotropia. In particolare può essere utilizzata una recessione bilaterale del muscolo retto laterale di 8 mm per un angolo di deviazione di 30-35 DP, mentre è necessario associare una resezione monolaterale del muscolo retto mediale per correggere deviazioni di 40-45 DP.
In conclusione
Quello che riferiscono più frequentemente i genitori dei bambini Angelman dopo l’intervento di strabismo è un immediato miglioramento nelle capacità di movimento, in particolare nella capacità di scendere le scale. Questa osservazione trova conferma nei nostri risultati: a tre mesi dall’intervento i bambini presentavano un significativo miglioramento nel cammino (WRJ) ma anche nei compiti che riguardano le abilità motorie fini e questo grazie alla sola riduzione chirurgica dell’angolo di strabismo. Più è grande l’angolo di deviazione peggiore sarà lo sviluppo delle abilità motorie.
Abbiamo visto inoltre come l’astigmatismo e l’anisometropia influiscono negativamente sullo sviluppo delle abilità grosso motorie e come la presenza dell’astigmatismo sia capace di rallentare lo sviluppo delle capacità motorie fini in presenza di piccoli angoli di strabismo. Purtroppo questi pazienti spesso non indossano gli occhiali prescritti in modo permanente, ma questa ricerca dimostra l’importanza dell’utilizzo della correzione ottica sia all'inizio del percorso riabilitativo sia, soprattutto, dopo l’intervento chirurgico.
Questo è il primo studio riguardante la chirurgia dello strabismo in bambini affetti da Sindrome di Angelman, ma rappresenta anche il primo studio che si prefigge di comprendere la relazione esistente tra caratteristiche oftalmiche ed abilità motorie, in particolare rispetto al miglioramento dell’allineamento oculare ottenuto chirurgicamente. Poiché alcuni aspetti delle abilità grosso motorie e di quelle fini sono chiaramente migliorati dopo il trattamento chirurgico dello strabismo, ci sentiamo di ribadire che la diagnosi e il trattamento precoce dei difetti refrattivi e delle alterazioni oculomotorie devono far parte del percorso riabilitativo nei pazienti affetti da Sindrome di Angelman.

Articoli originali:
1.Michieletto P, Bonanni P, Pensiero S. Ophthalmic findings in Angelman
syndrome. J AAPOS. 2011 Apr;15(2):158-61. doi: 10.1016/j.jaapos.2010.12.013.
PMID: 21596294. Journal Impact Factor / 2019: 1.339

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2. Michieletto P, Pensiero S, Diplotti L, Ronfani L, Giangreco M, Danieli A, Bonanni P.
Strabismus surgery in Angelman syndrome: More than ocular alignment. PLoS ONE. 2020;
15(11):e0242366 Journal Impact Factor / 2019: 2.740

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